一、事件前工況
#1汽輪機組為哈爾濱汽輪機廠生產的N600-16.67/538/538型汽輪機組，2005年12月8日投產運行，2011年4月22日機組首次大修。
2011年4月22日#1機組開始A級檢修。2011年6月16日9時58分， #1機組啟動、并網，進行機組試運，尚未報備用。6月17日事件前#1機組負荷19MW，主汽壓力5.5MPa，主汽溫度459℃，給水溫度155℃，給水壓力5.94 MPa。
二、事件經過
2011年6月17日02:57:29，#1機組檢修試運過程中，由于鍋爐給水旁路門盤根泄漏加劇需停機處理，值長下令緊急停機，打閘后，交流潤滑油泵電機正常聯啟，但電流32.17A偏低,03:01:13汽輪機轉速降至2264.9rpm，油壓降至0.164MPa直流油泵電機正常聯啟，但電流只有15A，油壓繼續下降，03:01:18轉速降至2255rpm，油壓降至0.09Mpa，隨后瓦溫開始升高，振動增加，斷油燒瓦。
3:03分，破壞真空，布置緊急排氫工作，事后根據振動情況判斷，至3時09分28秒，汽輪機轉速至零，惰走約12分鐘。
4時06分，發電機氫壓至零。汽輪機關閉所有本體疏水和抽汽管段疏水，置于悶缸狀態。
三、事件處理情況
由于事件發生在#1機組大修后啟動過程中，為查找事件原因，設備部、監理、檢修單位共同對汽輪機油系統設備的檢修、試運情況、事件發生前的運行情況、事件發生后油系統設備情況進行了總結分析、解體檢查和試驗，情況如下：
1）設備檢修過程：
#1機汽機油系統自2011年4月27日發票開始檢修，4月28日油箱放油，開始油箱清掃，交流潤滑油泵、直流潤滑油泵、射油器等設備解體檢修，詳見檢修作業指導書記錄，從記錄中未發現異常和超標情況。6月1日檢修工作全部結束后移交大修試運組試運驗收。
#1機大修中潤滑油系統的檢修工作：
主機潤滑油套裝油管路檢查：套裝油管道檢查孔法蘭換墊、檢查支吊架。
主機潤滑油回油濾網檢查、清掃：濾網網布更換、更換密封墊、濾油期間定期清掃回油濾網。
主油箱放油清掃、加油、濾油：檢查主油箱內部各結構件、閥門、法蘭螺栓無松動、異常，油箱放油后，油箱清掃，派專人在儲油間濾油，回油后接臨時濾油機24小時派專人濾油，定期清掃回油濾網和更換濾芯。
主油箱排煙風機解體檢修：排煙風機出口管道法蘭墊片更換、葉輪檢查。
主機冷油器檢修：#2冷油器抽芯，#1冷油器水室清掃、找漏、螺栓檢查更換，頂部放空氣門檢查更換。
主機冷油器切換閥解體檢修：檢查六通閥固定鍵，更換油封、密封墊等無異常。
主機射油器解體檢修：主油箱#2射油器擴壓管沖刷，根據哈現代專家指導，對沖刷部位補焊處理。
主機交流潤滑油泵檢修：檢查葉輪、口環、軸承、油封等結構部件無異常，更換軸承、油封后回裝。
主機直流潤滑油泵檢修：檢查葉輪、口環、軸承、油封等結構部件無異常，更換軸承、油封后回裝。
主機濾油機大修；排污槽管道改造、主機濾油機消漏、清掃、齒輪油更換，加熱器解體檢查、清掃；排污槽管道偏高，改至低于排污槽。
2）設備修后試運過程：
自2011年5月20日開始，#1機組檢修進入分體試運驗收階段，油系統設備6月1日完成檢修后，也經過試運正常。
2011年6月6日08:37，交流潤滑油泵檢修后次啟動正常（電流80.5A,油壓0.226MPa），系統充油。
2011年6月6日11:04，直流潤滑油泵檢修后次啟動，與交流油泵并列運行（直流泵電流85.1A，交流泵電流77A,油壓0.223MPa）。
2011年6月6日11:08:01-11:08:34交流油泵停止運行，單獨運行直流油泵，電流149.148A，油壓0.202 MPa，11:09:08直流油泵停止運行。
2011年6月9日經大修冷態驗收合格后，機組轉入啟動試運階段。
3）機組啟動試運
2011年6月10日5:26，鍋爐點火啟動，13:23汽機沖轉，至事件發生，期間汽機共啟停5次。
4）事件后檢查過程：
6月17日21:03:41，油箱開始放油，放油后油箱內未發現異常，油箱內無異物；
6月18日18:43，交流潤滑油泵解體（解體全過程錄像），未發現泵異常；
6月18日19:14，直流潤滑油泵解體（解體全過程錄像），未發現異常；
6月18日20:53，交、直流油泵出口逆止門解體檢查，未發現異常；
6月19日9:20，直流油泵出口加堵板后，主機直流潤滑油泵送電，直流油泵自啟，電流82A，轉向正確，9:27停直流潤滑油泵，就地拉開直流潤滑油泵電源；
6月19日9:28，交流油泵出口加堵板后，啟主機交流潤滑油泵試運，轉向正確，電流51A，出口壓力0.3MPa；
6月19日11:00，交流油泵出口加堵板后，檢修向交流潤滑油泵內注壓縮空氣（5分鐘左右），泵內充滿空氣，啟動交流潤滑油泵試運，電流34.2A，泵出口壓力0MPa；
6月19日14:27，交流潤滑油泵空試電機，啟動后電流34.2A，轉向正常；
6月19日15:11，直流潤滑油泵空試電機，電流11.5A。
四、事件原因分析
1、交、直流油泵不打油是本次事件的直接原因、主要原因。
事件發生后，王灘發電公司立即成立了調查組和搶修組。為了查清事件原因，進行了大量的檢查和試驗工作。綜合參加事件調查的多位專家及技術人員意見，分析造成事件的直接原因是交、直流油泵不打油，泵不打油的原因可能有：
（1）交、直流油泵蝸殼積氣，氣塞不打油；
通過6月19日試驗，交流潤滑油泵蝸殼內充滿油的情況下電流50A，充滿空氣的情況下電流34A，事件過程中交流潤滑油泵的電流32A，更接近于泵打空氣的狀態，基本判定事件發生過程中兩臺油泵內打的是空氣。
1）機組運行中，射油器區域會形成負壓，主油箱內的油運行軌跡是經回油區域經過泵區域，進入射油器，然后系統循環；回油中所含帶的大量的氣體隨油循環經過泵入口區域，少量氣體匯集至泵殼形成氣塞。
2）泵運行過程中，由于入口形成負壓區，當泵殼中的油中所含的水局部壓力下降至臨界壓力（一般接近汽化壓力）時，水中氣核成長為汽泡。也有可能使泵中積氣形成氣塞。
機組檢修前，幾年內油泵一直沒有發生不打油現象，可能是檢修中泵更換了密封件、出口法蘭重新緊固，消除了泵原有的漏點，造成泵內淤積的氣體無法排除，造成了氣塞。
通過上述兩種觀點，油泵蝸殼內積氣可能性較大。廠家設計及供貨時均沒有要求油泵放氣，圖紙、資料上也未包含放氣裝置。
（2）交、直流油泵入口產生負壓區
1）本次事件過程中與機組大修前相比，系統沒有改變，不同的是主油箱檢修濾油機處于運行狀態，濾油機取油口為事故放油管，濾油機入口也是低于泵入口的吸油口，懷疑運行過程中，由于濾油機的影響造成交、直流潤滑油泵入口形成負壓區，無法打油，但是交、直流潤滑油泵入口距離濾油機吸入口1.2米，并且浸在油液面下1.4米，濾油機（流量200L/min）是否會造成交流油泵（流量4900L/min）和直流油泵（流量4878.9L/min）入口產生足夠大的負壓區，造成泵不打油，需廠家設計人員核算。設計廠家需根據泵流量曲線核算，判斷泵是否運行在不穩定區以及泵抗擾動能力是否偏低。
設計濾油機取油口管徑為Φ114×10，位置為事故放油管處，移動濾油機入口管徑Φ57×3.5，位置為事故放油管處的接頭，與設計位置相符。
2）兩臺射油器吸入口與交直流泵入口距離1.7米左右，射油器入口負壓區是否會對交、直流潤滑油泵形成影響，也需要哈汽廠進行校核。
2、運行人員停機過程中未發現交流潤滑油泵工作不正常是本次事件的間接原因。由于鍋爐給水旁路門盤根泄漏加劇需停機處理，運行人員經請示中調后打閘停機。運行人員在交、直流潤滑油泵聯起后，只監視到油泵已處于啟動狀態，沒有注意油泵電流和就地壓力，沒有及時發現交、直流潤滑油泵不打油的異常現象。
五、事件暴露問題
（1）在汽輪機潤滑油系統設計上存在缺陷，哈爾濱汽輪機廠配套的主機潤滑油系統無法保證特定工況下軸系得到可靠供油。
（2）專業技術管理不到位，未發現設計存在問題，沒有提出有效地防范和解決措施。
（3）技術管理和技術培訓存在漏洞，各級人員對設備性能的掌握和事故處理能力不能滿足現場需要。
（4）發現鍋爐給水旁路門盤根泄漏加劇時，值長對鍋爐給水管道泄漏的危害過度判斷，下令緊急停機，錯過了可能提前發現交流潤滑油泵異常的時機，運行人員事故處理過程中比較慌亂，運行參數監視不全面。
六、預防事故重復發生的措施
（1）#1機交、直流潤滑油泵加裝放氣裝置，具體是在泵出口Z高點打孔，增加放氣管道，管道上加節流孔。
（2）與哈爾濱汽輪機廠及設計院聯系，在潤滑油系統上增加一臥式油泵，做為潤滑油系統第三備用油源。
（3）事故放油管上取消一切臨時接頭。
（4）對油系統進行進一步檢查，檢查是否存在滲漏等缺陷。
（5）利用大、小修機會對#2機組交、直流油泵加放空氣系統，增加第三備用油源。
（6）哈汽提供泵流量曲線，并分析泵的工作狀態是否滿足實際運行需要，抗擾動能力是否偏小。
（7）今后，遇非緊急停機情況，打閘前要提前啟動交、直流潤滑油泵，確定電流、油壓正常。
（8）加強油泵定期試驗管理，嚴格定期試驗制度，不論日常油泵定期試驗還是停機前的油泵試驗，都要認真檢查電流、油壓是否正常。
（9）加強運行人員培訓，提高事故預判和事故處理能力。