一、事故經過
2016年6月24日22:50，指吊工指揮澆注一跨3#天車為2#鑄機生產上鋼，天車工謝振洋在2#精煉1#工位起吊鋼包，緩慢上升高度約200mm后該職工試驗常規制動裝置，無異常。隨即上升到一定高度后向南打車繼續起吊，至距離上鋼高度3m、距離2#鑄機平臺4-5m位置時，天車4檔上升，此時天車工突然聽到兩聲異響，車體產生振動，天車工看到吊梁傾斜（北側下滑），其立即拍下緊急停車按鈕，吊梁北側繼續下滑，傾斜角度增大，鋼包吊耳裝置從板鉤中脫落后墜落地面。 事故發生后，天車工通知精煉天車班長，班長將車開至北側安全位置配合檢查。調度得到通知后，積極組織事故處理，關閉區域內煤氣閥門、拉警戒線、組織事故撲救，消防車到位后，組織現場及2#鑄機后部滅火工作。
二、管理現狀
二煉軋天車日常操作、運行及管理由該廠天車車間負責；日常檢維修由工程技術公司二煉軋維檢部負責；二煉軋設備科負責專業管理。點檢和潤滑管理情況如下：
1、點檢管理
崗檢：天車工負責崗檢，每班一次；
巡檢：工程技術公司二煉軋維檢部負責，每周一次；
專檢：天車車間專檢人員負責，每個工作日上車檢查，一周將煉鋼連鑄區天車檢查一遍。
2、潤滑管理
全車除大車行走為集中潤滑外，其余設備潤滑周期設定為6個月一次，天車車間專檢人員組織工程公司二煉軋維檢部維修人員加油。另外在設備檢查中如果發現潤滑部位缺油，則隨即安排加油。
三、事故原因
1、事故調查
事故發生后，組織人員上車進行檢查，首先檢查主起升傳動系統，發現3#天車主起升行星減速機與北側卷筒減速機之間的鼓形齒聯軸器外觀異常，有框動痕跡，進一步解體檢查發現聯軸器內、外圈齒全部斷裂，聯軸器已經失效；接著檢查安全制動器，發現安全制動器已動作，呈夾持狀態，但卷筒制動盤表面整圈有非常明顯的摩擦痕跡，表明制動器雖然動作，但未有效制動，導致重罐持續下滑而墜落；Z后檢查鋼絲繩和吊具，發現鋼絲繩無異常，吊具北側板鉤變形。
2、原因分析
根據事故調查結果，綜合分析認定此次事故的直接原因是：行星減速機北側鼓形齒聯軸器掰齒失效后，北側安全制動器未有效制動所致。
（1）鼓形齒聯軸器掰齒的可能因素：一是長期受軸向力作用（該聯軸器10年11月份更換使用至事發已6年7個月），導致齒輪不均勻磨損；二是聯軸器壽命周期不明確；三是檢查方法不科學；三種因素疊加導致齒輪聯軸器狀態不受控，發生突發斷齒。
（2）安全制動器未有效制動的可能因素：一是制動器蝶簧長期使用性能衰減，制動力矩不夠，該安全制動器已在線使用近10年；二是制動器摩擦片使用超期；三是制動器摩擦片磨損超標；四是制動器摩擦片間隙過大；五是制動盤有灰塵、油污等。待制動器送原廠家-西姆公司北京辦事處檢測制動力矩后再進一步詳細分析認定。
3、管理問題
（1）對高溫液體天車（冶金鑄造吊）的認知不到位，對重要設備的專業研究不到位，如對安全制動器、關鍵鼓形齒聯軸器結構原理的認識、理解有欠缺等；
（2）高溫液體天車關鍵設備零部件壽命周期管理不到位，如：未設定鼓形齒聯軸器、安全制動器等關鍵設備零部件的更換周期等，廠家要求：安全制動器蝶簧5年須下線檢測制動力矩，安全制動器摩擦片5年須強制更換等；
（3）高溫液體天車日常點檢維護標準有效性不夠。如：鼓形齒聯軸器、安全制動器日常點檢存在部位不全面、標準不量化、方法不科學、記錄不及時，以及日常檢維修行為不規范等問題。
四、事故損失
1、直接損失：
（1）鋼水160t，鋼種冶煉成本費300元/噸，合計4.8萬元；鐵水損失約20%，鐵水成本費1400，合計約4.48萬元；
（2）一臺鋼包局部損壞，預計修復費11萬元；
（3）天車板鉤損壞一件，費用10.5萬元；
（4）2#鑄機2流部分電纜線燒損，費用27.53萬元；
（5）3#天車搶修，施工費6.8萬元；
（6）精煉道軌搶修，施工費3萬元；
（7）2#鑄機2流電纜搶修，施工費20萬元；
費用合計：88.11萬元。
2、間接損失：
2#鑄機2流從6月24日23：50-6月29日21：57之間無法生產，生產組織困難，被迫調整生產計劃（改開4#方坯連鑄機生產）。
五、整改措施
1、二煉軋要盡快與專業生產制造單位進行交流，制定合理有效的設備檢查、維護、檢修標準。要求7月29日前完成。
2、二煉軋要盡快完善三級點檢體系，進一步明確三級點檢職責，細化完善點檢內容、標準、方法和周期。要求7月29日前完成。
3、二煉軋要完善關鍵設備零部件壽命周期管理，與備件供貨單位進行技術交流，制定科學合理的設備更換周期。要求7月20日前完成。
4、二煉軋要修訂和完善高溫液體天車的設備三大規程及點檢、維護、操作標準，要做到科學性、符合性、規范性和可操作性。要求7月29日前完成。
5、二煉軋要定期組織主、副起升系統、吊具、限位和安全附件狀態排查，落實隱患整改和管理改進情況等。
6、二煉軋要認真落實高溫液體吊運規范，對吊運通道周邊的設備、設施進行防護、處理，現場液體吊運通道的規劃和管理需進一步加強。要求7月29日前完成。
7、對于此次事故要舉一反三，對現場同類或相似部位的隱患進行排查，防止出現類似事故。要求7月15日前完成隱患排查。
六、責任認定及考核
1、對事故責任單位的考核
此次事故二煉軋負主要責任，工程公司二煉軋維檢部負次要責任，依據2016年公司設備物資管理績效考核辦法，考核第二煉軋廠80000元，考核工程公司二煉軋維檢部4000元。
2、對事故責任人的考核
（1）此次事故二煉軋管控不到位，負領導管理責任，考核廠長毛**1000元，主管廠長黃**、劉**各1500元。
（2）第二煉軋廠天車車間負直接管理責任，主任盛**、支部書記王**，在考核期內行政降級1年。
（3）第二煉軋廠設備科負次要管理責任，考核機械主管李**、電氣主管趙**各2000元。
（4）第二煉軋廠天車車間主管點檢長、點檢員、設備科主管技術員依據二煉軋廠相關制度進行考核，考核意見報設備處。
（5）工程公司二煉軋維檢部負巡檢、維修管理責任，考核天車維修主管賈玉廣1000元；維檢部主管工長及維修人員依據工程公司相關制度進行考核，考核意見報設備處。泰

（來源：科鋼鐵）

（圖文無關）