一、事件經(jīng)過(guò)
3月18日8:30，#1燃機(jī)按計(jì)劃開(kāi)機(jī)，運(yùn)行值班人員執(zhí)行《#1聯(lián)合循環(huán)機(jī)組啟動(dòng)操作票》。
8:38，運(yùn)行人員開(kāi)啟低過(guò)出口電動(dòng)門(mén)暖管，8:40全開(kāi)。
8:39，#1燃機(jī)并網(wǎng)，帶初始負(fù)荷20MW，燃機(jī)運(yùn)行穩(wěn)定。啟機(jī)后汽機(jī)轉(zhuǎn)速由盤(pán)車(chē)轉(zhuǎn)速（49rpm）逐步上升。
8:42:23，汽機(jī)轉(zhuǎn)速Z高升到100rpm后快速下降。
8:43:30，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到0rpm，檢查中壓缸上下缸溫差較大且還有增大趨勢(shì)（中壓缸上缸溫度235℃保持不變，下缸溫度由223℃降至195.5℃）。
8:44，判斷中壓缸進(jìn)冷汽，值長(zhǎng)令#1燃機(jī)手動(dòng)打閘停機(jī)。
8:45，#1發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。立即通知運(yùn)行人員拿工具至現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)盤(pán)車(chē)，盤(pán)不動(dòng)。
8:46，值長(zhǎng)通知執(zhí)行《#1機(jī)組汽機(jī)悶缸措施》：關(guān)閉高、中、低過(guò)出口電動(dòng)門(mén)及再熱器出口電動(dòng)門(mén)，開(kāi)啟高壓、中壓、低壓主蒸汽管道疏水門(mén)，高壓、中壓、低壓主蒸汽管道泄壓到0MPa,破壞真空到0kPa，停A、B真空泵，退#1機(jī)軸封汽；中壓缸本體疏水門(mén)10分鐘后關(guān)閉。
二、檢查情況
1、查閱歷史參數(shù)曲線及過(guò)程分析，運(yùn)行人員開(kāi)啟低過(guò)出口電動(dòng)門(mén)執(zhí)行暖管操作后，中壓缸下缸溫度開(kāi)始快速下降，結(jié)合此前已發(fā)現(xiàn)低壓主汽門(mén)和調(diào)門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)密問(wèn)題（機(jī)組移交運(yùn)行后沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)行處理），判斷管道內(nèi)冷汽通過(guò)低壓主汽門(mén)、調(diào)門(mén)不嚴(yán)密處進(jìn)入中壓缸排汽口。具體過(guò)程分析及參數(shù)變化趨勢(shì)如圖1所示。
2、停機(jī)過(guò)程中聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作正常，現(xiàn)場(chǎng)檢查頂軸油壓、潤(rùn)滑油壓正常，汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子手動(dòng)盤(pán)不動(dòng)。持續(xù)執(zhí)行#1機(jī)組汽機(jī)悶缸措施：按規(guī)定每?jī)尚r(shí)開(kāi)啟#1機(jī)汽機(jī)本體疏水門(mén)，疏水2分鐘關(guān)閉，并關(guān)回相應(yīng)手動(dòng)門(mén)。3月22日18:45，#1機(jī)投入連續(xù)盤(pán)車(chē)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)正常,機(jī)組恢復(fù)備用。

圖1 過(guò)程分析及參數(shù)變化趨勢(shì)圖
3、初步檢查低壓自動(dòng)主汽門(mén)，發(fā)現(xiàn)關(guān)閉位置已經(jīng)到達(dá)了機(jī)械保護(hù)位置，單體調(diào)試時(shí)一般會(huì)保留一點(diǎn)余量，閥門(mén)機(jī)械位置還有調(diào)整空間，需要進(jìn)一步徹底解體檢查。
三、原因分析
1、#1汽輪機(jī)低壓自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)密，在機(jī)組啟動(dòng)操作至低壓主蒸汽管暖管時(shí)，有冷汽通過(guò)低壓缸進(jìn)口逆行串流進(jìn)入中壓缸內(nèi)部（中低壓缸合缸），導(dǎo)致中壓缸上、下缸溫差大，引起汽缸局部變形，動(dòng)靜間隙減小甚至消失，造成動(dòng)靜摩擦，轉(zhuǎn)子盤(pán)車(chē)轉(zhuǎn)速降至0rpm，機(jī)組停運(yùn)。
2、運(yùn)行人員沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)低壓自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)密存在的重大風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有提前對(duì)低壓主蒸汽管充分疏水暖管，造成低溫汽通過(guò)低壓自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)門(mén)不嚴(yán)密處進(jìn)入中壓缸。
四、暴露問(wèn)題
1、運(yùn)行部制定的《#1、2機(jī)組防止汽輪機(jī)進(jìn)水進(jìn)冷汽措施》不完善，沒(méi)有針對(duì)之前發(fā)現(xiàn)的低壓自動(dòng)主汽門(mén)和調(diào)門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)密缺陷充分